Основные принципы обязательного медицинского страхования в Украине

В последнее время все чаще появляются новые дискуссии по поводу внедрения в Украине обязательного государственного медицинского страхования.

В течение последних десяти лет было подготовлено больше десятка радикально противоположных законопроектов про ОМС, которыми определялись правовые нормы осуществления обязательного медицинского страхования, однако, к сожалению, вопрос до сих пор остается открытым.

Преамбулами практически всех законопроектов о внедрении обязательного государственного медицинского страхования, как основной приоритет и основная цель, определялось обеспечение граждан Украины бесплатной, доступной и качественной медицинской помощью (смотрите про платные медицинские услуги).

Таким образом, возникает вопрос: а кто именно сможет осуществлять контроль за качеством и полнотой медицинской помощи?

Кто-то должен быть заинтересован в том, чтобы человек как можно поскорее вылечился и вернулся к труду, обучению и тому подобное. Без государственного контроля не обойтись, а полагаться только на государственные органы здравоохранения во главе с Министерством здравоохранения не стоит: с одной стороны у них и так забот много, с другой — они заинтересованы, пусть не непосредственно, в максимальном количестве средств, которые могут быть получены государственным или коммунальным учреждениями здравоохранения от страхователя за предоставление медицинской помощи застрахованным лицам.

Какая же все-таки модель обязательного медицинского страхования должна быть выбрана в Украине? Можно ли просто позаимствовать опыт иностранных государств, возможно, даже наших ближайших соседей?

Не прибегая к детальному анализу мировых систем здравоохранения и моделей медицинского страхования, подавляющее большинство специалистов, в том числе международных экспертов, пришли к выводу, что, учитывая особенности экономики, политического уклада, менталитета нации, внедрение медицинского страхования в Украине должно учитывать упомянутые факторы и иметь свои особенности, учитывая позитивный опыт других стран.

Предлагаем сначала определить, каким характеристикам, как минимум, должен отвечать определенный орган (учреждение), который будет, или под эгидой будет внедряться медицинское страхование .

На наш взгляд, такими критериями должны быть:

— Учреждение должно быть государственным и на самоуправлении, свою деятельность осуществлять под надзором (но без прямого вмешательства) центральных органов исполнительной власти.

— Учреждение должно иметь разветвленную сеть представительств (региональных отделений, страховых касс) для максимального упрощения работы страхователей, застрахованных лиц, органов, предоставляющих медицинские услуги (учреждений здравоохранения).

— Учреждение должно иметь подготовленных специалистов по вопросам сбора, аккумуляции и распределения страховых средств, налаженную информационную систему и систему персонифицированного учета застрахованных лиц.

— Учреждение должно иметь подготовленных страховых экспертов-врачей, поскольку именно они могут осуществлять проверку полноты, качества, и адекватности медицинской помощи.

— Учреждение должно иметь необходимую материально-техническую базу для исполнения обязанностей страхователя.

Не будем настаивать на том, что это аксиома, но не согласиться с отмеченными критериями тяжело. Теперь следует только убрать амбиции и трезво посмотреть вокруг. А может, все-таки есть «пророк в своей отчизне»?

Может, уже давно работает такое учреждение и, более того, уже на протяжении многих лет занимается вещами настолько родственными с обязательным медицинским страхованием, что более органичного сочетания даже представить тяжело?

В основе законодательства о социальном страховании лежит пять видов обязательного государственного социального страхования, среди них также и медицинское страхование.

Для управления четырьмя из них созданные соответствующие государственные фонды социального страхования. Для примера рассмотрим деятельность одного из них, который больше всего связан с предоставлением медицинской помощи и медицинских услуг гражданам Украины.

Речь идет о Фонде социального страхования от временной потери работоспособности.

Рассмотрим его соответствие вышеприведенным критериям:

— деятельность Фонда регулируется отдельным Законом Украины;

—  управление осуществляется правлением;

—  контролируется Министерством труда и социальной политики как органом государственного контроля.

— Фонд имеет около 400 региональных отделений различного уровня, то есть 100-процентно охватывает всю территорию страны;

— более 60 % средств Фонда расходуется на оплату больничных листов в случае заболевания или травмы застрахованного лица.

Конечно, Фонд имеет право контролировать, каким образом и насколько обоснованно больничные выдаются и продлеваются, то есть Фонд заинтересован в том, чтобы человек как можно быстрее выздоровел и вернулся к общественному труду. Это возможно только при условии, что ему будет предоставлена своевременная, квалифицированная и качественная медицинская помощь в соответствии со стандартами и протоколами качества, утвержденными, кстати, приказами Министерства здравоохранения.

Контроль за проведением этой работы проводится врачами Фонда всех учреждений здравоохранения страны: от клиник научно-исследовательских институтов Академии медицинских наук Украины до сельских врачебных амбулаторий. Таким образом, уже более 10 лет существует структура, которая контролирует качество, полноту и адекватность предоставления медицинской помощи. Именно к этой цели стремятся законодатели при внедрении медицинского страхования.

И это еще не все. По выводам экспертов ВООЗ, основным направлением развития современной медицины в мире является профилактика заболеваемости и внедрение новейших методик реабилитации после заболеваний и травм.

Может, кто-то назовет структуру в Украине, которая, наподобие Фонда социального страхования от временной потери работоспособности, планирует израсходовать около 900 млн. гривен в текущем году на указанные цели?

Может кто-то и не знает о том, что стоимость реабилитации больного, например, после инфаркта миокарда или операции на сердце уже просчитана до копейки из расчета на человеко-день и базируется на стандартах качества реабилитации контингента больных. И получают санатории, которые предоставляют медицинские услуги, возмещение от Фонда (страхователя) застрахованным лицам.

И что бы не говорили, а это уже и есть действенный механизм и элемент медицинского страхования, кстати, признанный мировыми специалистами, сохраненный и существующий только в Украине.